;.V.‘.. ,1“; ,7 j , ._ ”7m- ‘ ‘ .,_ , v c .1 -":,--«',; M. , 31‘ 9» , ’ - 2’ \‘M . >7; (:5; ' Nari. - , A U , _ ‘

v “w w. a», . ’_

‘.;_, . . 4y."

ml ' "CHILD’S NAME. -) NAME OF- PARENTS; I'DATE"0‘F.’

BIRTH. /Z

4; 1 1 I find/z {44/ /